Mastologia

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Para nós, não basta apenas fornecer informações, mas, sobretudo estar perto de você abordando de forma humana e aberta este tema. Na doença mamária os aspectos a serem considerados são muitos, nossa finalidade é orientar as mulheres a enfrentar o problema com serenidade.

No Brasil, o câncer de mama é o segundo tipo de câncer mais frequente entre as mulheres. A luta hoje é pelo diagnóstico precoce. Quanto mais cedo for o diagnóstico, o prognóstico (previsão sobre o que pode acontecer) é mais favorável.

Atualmente nos centros de referência para o tratamento de mama, a taxa de sobrevida após cinco anos do tratamento é de 97% quando o tumor está localizado apenas na mama, nos casos de acometimento em linfonodo axilar é de 77% e de 21% quando há metástase à distância.

Como nasce o câncer? 

Cada célula do nosso corpo obedece a uma programação. Dependo de qual célula for uma função ela exercerá, até que em certo momento ocorrerá a apoptose, ou seja, morte fisiológica programada. Um tumor se desenvolve a partir de uma mutação genética celular. A célula deixa de obedecer as suas funções e passa a ter a capacidade de proliferação anárquica e de invasão de outros tecidos.

Quando a célula tumoral é de origem epitelial (de revestimento interno ou externo) tem nome de carcinoma. Já o nome sarcoma se aplica ao tumor de origem óssea, muscular, do tecido adiposo ou conectivo.

mama1.png (102 KB)Anatomia básica da Mama

A mama é uma glândula produtora de leite e constituída de acinos, lóbulos, ductos e lobos. O acino é um saco revestido de células produtoras de leite. O ducto transporta o leite do acino até a aréola. Os acinos existem em número de 10 a 20 em cada lóbulo.

Os lóbulos são em aproximadamente 20 a 40 reunidos em lobos que totalizam 15 a 20 em toda a mama. A mama contém tecido glandular, tecido gorduroso, que protege e da forma, a pele, a fáscia anterior e posterior que é uma bainha de tecido que envolve toda esta estrutura. Por trás da mama estão os músculos peitorais e as costelas.

mama02.jpg (248 KB)Os Tipos de Câncer

A maioria dos tumores de mama são carcinomas, provenientes das células de revestimento dos lóbulos ou dos ductos.

O mais comum é o carcinoma ductal, podendo ser in situ ou invasivo.

 

 

 

O Carcinoma In Situ

As células tumorais estão dentro do ducto ou lóbulo confinadas na membrana basal. Geralmente não constituem massa e são diagnosticados na sua maioria pela mamografia. Sendo tratados adequadamente não constituem uma ameaça. Quando as células tumorais permanecem confinadas dentro da membrana basal não se espalham pelo organismo e, portanto não estabelecem metástase (formação de uma nova lesão tumoral a partir de outra, mas sem continuidade entre as duas). No entanto merecem atenção, caso as células vençam a barreira da membrana basal em decorrência de uma transformação mais séria, o tumor se torna invasivo.

O tumor in situ podem ser ductal ou lobular, Carcinoma Ductal in situ (CDIS) e Carcinoma lobular in situ (CLIS). Pelo excelente prognóstico do Carcinoma lobular in situ, muitos patologistas atualmente aboliram o nome carcinoma por apavorar injustamente as pacientes. Agora é chamado de Neoplasia Lobular intraepitelial.

Caso haja rompimento da membrana basal pelas células tumorais a lesão passa a se chamar carcinoma invasivo podendo formar nódulo. Quando se define um tumor como invasivo não significa que ele seja grave ou que tenha se espalhado pelo corpo. Esta nomenclatura é usada para diferenciá-lo do tumor in situ. Geralmente um tumor invasivo pequeno apresenta bom prognóstico.

Carcinoma Ductal Invasivo

As células tumorais invadem o tecido gorduroso vizinho ao ducto proporcionando crescimento de tecido fibroso. Na realidade as dimensões do tumor são menores do que o nódulo possa parecer, passando a ser mais evidente ao exame de imagem ou ao toque.

Quando o nódulo está perto da aréola pode causar retração e ou secreção no mamilo. Isso também pode ocorrer em situações de doença benigna, mas é sempre um sinal a ser pesquisado.

Carcinoma Lobular Invasivo

É menos comum que o Carcinoma Ductal Invasivo representando cerca de 15% dos casos. Geralmente não há surgimento de tecido fibroso ao seu redor e, portanto costuma ser diagnosticado quando está maior. O diagnóstico é feito quando o patologista observa células pequenas infiltrando o tecido adjacente na forma de “fila indiana”.

Doença de Paget

Dos casos de câncer de mama, a Doença de Paget geralmente se manifesta por alteração de um dos mamilos. Inicialmente vermelho e apresentando coceira, pode progredir para formação de crosta e até ferida. A biopsia é necessária para o diagnóstico. O carcinoma in situ geralmente está associado e em alguns casos também o invasivo. Massa palpável normalmente está presente e alteração na mamografia é comum.

Carcinoma Inflamatório

Neste caso a mama mostra aumento de volume e fica avermelhada como se fosse uma infecção. Este tumor agressivo compromete os vasos linfáticos da mama. Nódulos não são achados.

Tumor Filóide

É um tumor muito parecido com o fibroadenoma (tumor benigno mais comum na mama). Pode apresentar uma variante benigna. É raro e mais facilmente encontrado nas mulheres entre 30 e 40 anos. Não gera metástase, mas exige tratamento eficaz posto que reaparece com freqüência. Desta forma tecido saudável vizinho a ele deve ser removido durante a cirurgia.

Estadiamento (programa para tratamento e prognóstico)

Um tratamento correto e individualizado é de fundamental importância. Assim sendo, o mastologista deve conhecer o tumor através dos vários critérios antes de tratá-lo. Este conhecimento prévio conduz ao tratamento mais eficaz e ao prognóstico mais assertivo. Para que não haja discordância entre médicos e centros de tratamento um estadiamento foi proposto internacionalmente.

O estadiamento internacionalmente reconhecido é o do American Joint Committee on Cancer (AJCC). Antes de conhecê-lo passaremos por uma explicação básica.

As previsões estão relacionadas principalmente com o tamanho do tumor, as condições dos linfonodos, os receptores hormonais e o grau tumoral. Geralmente quanto menor um tumor melhor o prognóstico.

O que é um linfonodo e o que ele tem haver com tudo isso?

Bem, basicamente temos dois tipos de circulação, a sanguínea e a linfática.

  • A circulação sanguínea conhecemos muito bem. Ela é composta de hemácias ou glóbulos vermelhos e por glóbulos brancos. Juntos são responsáveis pelo transporte de substâncias (nutrientes, oxigênio, gás carbônico e toxinas), regulação e proteção de nosso corpo.
  • A circulação linfática é composta pela linfa, um líquido transparente. Sua composição é semelhante à do sangue, mas não possui glóbulos vermelhos. Os vasos linfáticos têm a função de drenar o excesso de líquido que sai do sangue e banha as células com o objetivo de combater infecções e doenças. A linfa é transportada pelos vasos linfáticos e filtrada nos linfonodos (também conhecidos como nódulos linfáticos, gânglios linfáticos, linfonodos ou popularmente como ínguas). Os linfonodos têm a forma de feijões e estão por toda parte. Aqui trataremos de falar principalmente dos linfonodos axilares por receber a maior parte da linfa das mamas. No capitulo, “O que é dissecção axilar” falaremos mais deste assunto.
  • Como estadiar? Através de exames físicos, exames de imagem e testes laboratoriais.

 

O que é o Sistema de Estadiamento TNM?

É o sistema adotado pela American Joint Committee on Cancer (AJCC) e também pela União Internacional Contra o Câncer (UICC).

O sistema TNM baseia-se na extensão do tumor (T), do grau de disseminação para os gânglios linfáticos (N), e a presença de metástases (M).

  • T Tumor Primário
  • TX O tumor primário não pode ser avaliado
  • T0 Não há evidência de tumor primário
  • Tis Carcinoma in situ (ductal, lobular ou doença de Paget sem tumor)
  • T1Tumor menor ou igual a 2 cm
  • T1mic Tumor menor ou igual a 0,1cm (microinvasor)
  • T1a  Tumor maior que 0,1cm até 0,5 cm
  • T1b Tumor maior que 0,5 cm até 1 cm
  •  T1c Tumor maior que 1,0 cm até 2 cm
  • T2 Tumor maior que 2,0 cm até 5cm
  • T3 Tumor maior que 5cm
  • T4 Tumor de qualquer tamanho com extensão para:
  • T4a Costelas ou musculos entre costelas ou musculo serrátil (não inclue musculos peitorais)
  • T4b edema de pele (pele em casca de laranja – peau d’orange) ou  úlcera da pele ou nódulos satelites na mesma mama
  • T4c T4a e T4b juntos
  • T4d Carcinoma inflamatório
  • N Linfonodo Regional
  • NX Linfonodo nao pode ser avaliado (exemplo: remoção prévia)
  • N0 Linfonodo sem metastase
  • N1Metástases em linfonodo móvel na axila do mesmo lado
  • N2 a Metástases em linfonodo na axila do mesmo lado fixo a outro ou em estruturas vizinhas
  • N2 b Metástases em linfonodo na cadeia mamária interna do mesmo lado na ausência de metastase axilar
  • N3a Metástases em linfonodo infraclaviculares
  • N3b Metástases em linfonodo na cadeia mamária interna do mesmo lado e linfonodo axilar
  • N3c Metástases em linfonodo supraclavicular do mesmo lado
  • M Metástase a distância
  • MX A presença de metástase a distância não pode ser evaliada
  • M0 Ausência de metástase a distância
  • M1 Metástase a distância
  • Após estadiar um tumor, se realiza um agrupamento.

Agora sim o tratamento está planificado.

Após a cirurgia se realiza o estadiamento patológico com base na análise do patologista que irá determinar de fato o tipo de tumor, sua extensão, as margens cirúrgicas de segurança e o acometimento dos linfonodos. Com isso se determina a necessidade dos tratamentos sucessivos à cirurgia e como serão realizados, ou seja, quimioterapia, radioterapia e hormonioterapia.

O Diagnóstico histológico

O estudo da peça cirúrgica é de responsabilidade do patologista.

É difinido:

  • o tamanho do tumor;
  • tipo: ductal ou lobular;
  • se é in situ ou invasivo;
  • se é bem ou pouco diferenciado;
  • a diferenciação do núcleo, ou seja, o grau nuclear;
  • se o tumor foi removido com margem de tecido saudável;
  • dados sobre os receptores hormonais;
  • presença ou ausência de HER2/neu;
  • DNA: conteúdo aneuploide ou diplóide;
  • Fase S: percentagem de células que produzem novo DNA para nova divisão celular;
  • apacidade proliferativa segundo a intensidade de capitação do Ki-67.

Antes da cirurgia

  • Informe seu médico se está tomando algum remédio. A aspirina deverá ser suspensa de preferência uma semana antes da cirurgia por interferir no processo de coagulação.
  • Relate também se tem alguma alergia.
  • Dependendo do horário da cirurgia calcule com o seu médico sobre o período de jejum. Normalmente é solicitado 12 horas.
  • Evite levar consigo para o hospital colar, brincos, piercing, anel e use roupa íntima de algodão. O caltério elétrico usado na cirurgia pode interferir com metais e fibras sintéticas.

Risco Cirúrgico

O risco cirúrgico deverá ser realizado com o propósito de avaliar o estado clínico do paciente. A Sociedade Americana de Anestesiologia (American Society of Anesthesiologists - ASA) classificou o estado do paciente em 5 classes:

  • ASA - I  Normal saudável;
  • ASA - II  Com doença sistêmica leve; 
  • ASA - III  Com doença sistêmica grave; 
  • ASA - IV  Com doença sistêmica grave/ ameaça constante à vida; 
  • ASA - V  Moribundo/ difícil sobrevivência por 24h com ou sem operação.

Tipos de Cirurgia

A escolha do tipo de tratamento de cirúrgico está ligado basicamente ao estadiamento descrito acima (TNM). São importantes os dados da biopsia, o tamanho do tumor em relação ao tamanho da mama, o estado da axila, a existência ou não de metástase a distância.

A cirurgia pode se radical ou conservadora. O tratamento conservador como o próprio nome diz, conserva a mama.

No tratamento radical ocorre a retirada de toda a mama. Neste caso a cirurgia plástica de reconstrução pode ser realizada imediatamente em alguns casos ou após alguns meses. Preconiza-se na atualidade o tratamento mínimo necessário ao invés do tratamento máximo tolerado.

Para o tratamento conservador existem 3 terminologias conforme consenso da Sociedade Brasileira de Mastologia (SBM) em 1997:

  • tumorectomia: retirada do tumor, sem preocupação de se estabelecer margem de segurança (só para tumores benignos com exceção do tumor filóide);
  • setorectomia: retirada do setor que está o tumor e margem de segurança de no mínimo 1 cm;
  • quadrantectomia: retirada do tumor também com margem de segurança , da pele acima do tumor e da aponeurose ou membrana do músculo peitoral maior abaixo do tumor.

As indicações de mastectomia são:

  • relação tamanho tumor/mama conflitante com bom resultado oncológico e estético;
  • carcinoma invasivo multicêntrico (focos tumorais em diferentes quadrantes na mesma mama);
  • carcinoma inflamatório;
  • grande tumor não reduzido o suficiente após quimioterapia neoadjuvante;
  • contraindicação á radioterapia uma vez que o tratamento conservador é seguido de tal terapia para se valer ao resultado da mastectomia.
  • carcinoma ductal in situ extenso.

Tipos de mastectomia:

  • A primeira mastectomia realizada foi a radical á Halsted . Remove a mama, os músculos peitorais (maior e menor) e os linfonodos axilares. Atualmente em desuso e muito raro a sua indicação.
  • Em seguida veio a mastectomia radical modificada por Patey e Dyson, na qual se poupa o músculo peitoral menor.
  • A mastectomia radical realizada na maioria das vezes na atualidade é a modificada por Madden e Auchincloss. Retira se a mama e os linfonodos axilares.
  • A mastectomia simples ou total está reservada para alguns casos de Carcinoma Ductal In Situ. Os linfonodos axilares não são retirados.
  • Recentemente a skin- sparing mastectomy ou mastectomia poupadora de pele e a nipple-sparing mastectomy ou mastectomia poupadora de pele e mamilo são realizadas em alguns casos.

Depois da cirurgia na sala de recuperação

Após a operação a paciente permanece no bloco cirúrgico por cerca de uma hora na sala de recuperação. Local onde a consciência se estabelece, náuseas e desconfortos são controlados. Através de um monitor é controlada a pressão arterial, batimentos cardíacos e saturação de oxigênio.

  • Depois da cirurgia no quarto do hospital: A dor no pós-operatório imediato ou tardio na cirurgia de mama é rara. É natural que ocorra algum incômodo. Analgésicos orais são suficientes na maioria dos casos.
  • Depois da cirurgia em casa: Quando a cirurgia engloba a retirado dos gânglios linfáticos da axila, na maioria das vezes pode surgir uma insensibilidade na parte alta e interna do braço do lado da mama operada. Isso se deve ao traumatismo do nervo intercostobraquial. Melhora pode ocorrer após alguns meses ou não, dependendo se o nervo foi realmente seccionado. Nem sempre é tecnicamente fácil a sua preservação e isso depende muito do estado da axila em relação ao grau de acometimento dos gânglios.

O que é dissecção axiliar? 

Dissecção axilar ou linfadenectomia axilar total é a remoção cirúrgica dos gânglios da axila do lado da mama doente. O procedimento faz parte da cirurgia no câncer de mama invasivo e é informativo, ou seja, leva ao prognóstico.

A incisão cirúrgica é a mesma da mastectomia.

Na cirurgia conservadora realiza-se duas incisões, uma na mama e outra na axila para melhor resultado estético.

A linfa que corre nos vasos linfáticos da mama é filtrada pelos linfonodos principalmente da axila. Caso os linfonodos sejam negativos para metástase significa que a doença é local e que está restrita á mama. O comprometimento dos gânglios é um importante fator prognóstico e indica que a doença alcançou a axila e portanto deixou de ser local. Todas estas informações norteiam o restante do tratamento, ou seja, se há necessidade de prosseguir com a quimioterapia e radioterapia.

O que é linfonodo sentinela?

O linfonodo sentinela corresponde ao primeiro linfonodo que recebe a linfa do tumor. Sua interpretação corresponde geralmente ao estado de toda a axila. Esta técnica é bem aceita por evitar as complicações da dissecção axilar completa, como principalmente lesão do nervo intercostobraquial descrito previamente, linfedema (inchaço do braço) e dor. Para que se possa realizar esta técnica o tumor mamário não pode ultrapassar três centimetros e a axila deve ser clinicamente negativa, ou seja, ausência de sinais de comprometimento de linfonodo axilar pelo exame de palpação realizado pelo mastologista ou ainda com a ajuda do ultrassom e mamografia.

Como achar o linfonodo sentinela?

Antes da cirurgia, em um centro de medicina nuclear será aplicado um radiofármaco em 4 pontos em torno da aréola. Entre 30 minutos a 2 horas é realizada a cintilografia para a localização do linfonodo. Na hora da cirurgia o mastologista irá identificar e retirar o linfonodo que captou o radiofármaco. A retirada é guiada pelo gama-probe, aparelho que emite som quanto mais perto está do linfonodo, além de quantificar por números o grau de captação do fármaco no linfonodo.

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O procedimento também pode ser realizado juntamente com um corante azul, o azul patente ou apenas com o azul patente.

Por que fazer a quimioterapia

Porque se faz a quimioterapia após uma cirurgia que removeu todo o tumor?

Por que existe a possibilidade de que células tumorais tenham se propagado para outros órgãos mesmo que não exista evidência disso.

O tratamento sistêmico como é chamado tem o objetivo de aproximar o máximo possível de uma eliminação deste risco.

Pacientes que não devem fazer quimioterapia

Embora não exista consenso universal, as pacientes a seguir não devem fazer o tratamento:

  • Pacientes com carcinoma ductal ou lobular microinvasivo
  • Pacientes com tumor  ≥ 0,5 cm
  • Pacientes com tumor  entre 0,5 e 1,0 cm com grau nuclear I e II e na ausência de invasão angiolinfática, idade menor que 35 anos, receptor hormonal negativo eHer2/neu negativo

Efeitos colaterais da quimioterapia

  • A queda de cabelo
  • Na quimioterapia, a queda de cabelo é o efeito colateral que mais abate a paciente. Em um momento de vulnerabilidade, a mulher se vê no espelho muito diferente do que é e a doença passa a ser pública.
  • De toda maneira o cabelo volta a crescer!
  • A idéia de um lenço, chapéu ou uma peruca é bem vinda.
  • No caso de peruca é importante escolher uma de cor e estilo semelhante ao próprio cabelo, para que não seja necessária adaptação de nova imagem.
  • Baixa de plaquetas, elemento presente no sangue responsável pela coagulação. Caso aconteça uma queda importante o tratamento poderá ser suspenso temporariamente. A interleucina 11 estimula a produção de plaquetas e eventualmente poderá ser indicada.
  • Flebite, inflamação da veia manifestando se pela presença de calor, dor, inchaço e vermelhidão.
  • Artrite,pode surgir um ano após o tratamento. Vitamina B6 200 mg/dia para esta forma de artrite pode ser prescrita e trazer benefícios.
  • Cansaço, normal que ocorra por cerca de 2 dias após o tratamento.
  • Infecção, o agente quimioterápico incide na medula óssea interferindo na produção de glóbulos brancos de defesa do organismo.
  • Ganho de peso, o desconforto da produção aumentada de ácido gástrico causado por alguns fármacos pode ser simular sensação de fome. É de se pensar que comendo mais as náuseas poderiam ser menores e isso também pode levar ao aumento de peso. É interessante uma dieta equilibrada. Um regime intenso durante a quimioterapia não é recomendado.
  • Ciclo menstrual pode ser interrompido durante a quimioterapia. Isso não deve ser considerado um estado contraceptivo. O retorno a menstruação esta ligada a idade.
  • Fertilidade, o retorno da menstruação após o tratamento geralmente indica o retorno da capacidade de gestar. Não há evidencia de que o tratamento possa ser causa de mutação dos óvulos ou anormalidade do feto.

Efeitos colaterais relacionados aos fármacos especificamente

  • Ciclofosfamida: Esta droga pode trazer irritação á bexiga. Beber mais água ajuda muito. Três a quadro copos de água 3 horas antes da administração do remédio é recomendado.
  • Fluorouracil: Irritação da mucosa da boca e intestino pode ocorrer. Deve se evitar o uso de antisséptico bucal . Dê preferência as escovas de dente com cerdas macias.  O tratamento geralmente é interrompido em caso de diarréia importante.
  • Metotrexate: Esta droga pode causar acumulo de gordura no fígado, reversível. Náuseas, dor na boca e diarréia são comuns.
  • Paclitaxel/docetaxel: Este fármaco pode causa reação alérgica. Dexametasona de 6 a 12 horas antes da administração da medicação possa ser útil. Diminuição de glóbulos brancos pode ocorrer. Filgrastim está indicado na redução da duração da neutropenia induzida por fármacos.
  • Vincristina: Em altas doses pode causar constipação e formigamento em mãos e pés.

A Radioterapia

A combinação de cirurgia conservadora e radioterapia alcança resultados iguais aos da mastectomia com a diferença de se poder conservar a mama. A cirurgia conservadora vem seguida quase sem exceção da radioterapia. O objetivo é reduzir o risco de recidiva local agindo em uma eventual doença microscópica remanescente após a cirurgia.

As células tumorais são mais sensíveis a radiação do que as células normais. A radiação age diretamente na estrutura do DNA das células, porém as células normais possuem capacidade de reparação.

Quando estiver indicada quimioterapia, a radioterapia é geralmente realizada após o tratamento quimioterápico ou poderá ser realizada ao mesmo tempo se o esquema de quimioterapia for com as drogas ciclofosfamina, metrotexate e fluoracil-CMF.

Para a realização do tratamento radioterápico é utilizada tecnologia computadorizada para a localização exata da área a ser irradiada e determinar a inclinação dos raios que serão liberados. O objetivo é atingir a área desejada e poupar ao máximo as estruturas nobres vizinhas como os pulmões e o coração.

O tratamento é realizado 5 dias por semana de segunda a sexta-feira por 5 ou 6 semanas. O procedimento dura cerca de 20 minutos, mas só uma pequena parte deste tempo é ocupada pelo tratamento em si.

As doses usadas variam de 45 a 50 Gray (unidade de radiação absorvida pelo corpo) fracionadas entre 1,8 a 2,0 Gray por dia. Uma dose extra é realizada com 10 – 16 Gray no local do tumor chamada de boost.

Tipos de Radioterapia:

  • Teleradioterapia: A mais usada no câncer de mama. A fonte geradora de radiação está longe da mama.
  • Braquiterapia: A fonte geradora de radiação está em contato direto com a mama através da implantação de vários cateteres ou um cateter único com um balão na ponta chamado de MammoSite.
  • Radioterapia intra-operatória e Radioterapia restrita ao leito cirúrgico (RTIOP): Como a recorrência local da doença se localiza na maioria das vezes em volta de onde estava o tumor, algumas pacientes encontram indicação para este tipo de terapia. Nestes casos o tumor deve ser pequeno, de baixa agressividade, as margens cirúrgicas livres de restos tumorais, ausência de comprometimento de linfonodos e pós-menopausa.

Indicações de radioterapia

  • Carcinoma In Situ: O carcinoma lobular in situ é uma lesão precursora do câncer de mama e após a sua retirada cirúrgica a radioterapia não esta indiada.
  • O Carcinoma ductal in situ: A radioterapia está indicada na grande maioria dos casos quando o tratamento cirúrgico é conservador. Não se realiza a radioterapia após a mastectomia se o tumor for in situ.
  • Carcinoma invasivo: Assim como no carcinoma ductal in situ, todo tumor invasivo tratado com cirurgia conservadora merece tratamento complementar com radioterapia.

Após a mastectomia estaria a radioterapia indicada se o tumor for maior de 5 cm (T3), se alcançar parede torácia (T4a), se ocorrer acometimento de pele (T4b), se for um tumor inflamatório (T4d), se mais de 3 linfonodos axilares estiverem comprometidos, se houver extravazamento capsular do tumor e quando as margens cirúrgicas estiverem comprometidas.

Em alguns casos a axila e a região acima da clavícula são irradiados (fossa supra clavicular- FSC).

FSC e ápice da axila serão irradiados se:

  • 4 ou + linfonodos axilares estiverem comprometidos,
  • Se houver algum linfonodo do nível III da axila comprometido
  • Se houver linfonodo axilar de 2,5 cm em casos de N2 e N3,
  • Se menos de 10 linfonodos forem retirados.

Axila será irradiada se:

  • Se a dissecção axilar for inadequada ou não realizada,
  • Em caso de invasão extracapsular macroscópica.

Efeitos colaterais durante o tratamento

  • A mama tratada pode apresentar calor, formigamento, edema e aumento da pigmentação.
  • Efeitos semelhante à exposição solar prolongada.
  • O uso de uma camiseta larga de algodão trás conforto, assim como o uso de hidratante após a seção.
  • O uso de sutiã dependerá da sensibilidade da pele.

Efeitos colaterais a longo prazo

A maioria dos efeitos a longo prazo podem estar ou não presentes e isso varia de pessoa para pessoa.

No passado era mais comum acometimento dos pulmões e do coração, este último se a mama irradiada era a esquerda. Atualmente lesão pulmonar e cardíaca é menos comum.

Calor e escurecimento da pele também são efeitos a longo prazo e com o passar do tempo são reduzidos naturalmente. Redução ou aumento do volume da mama, mudança da consistência e sensibilidade podem estar presentes variando sempre de mulher para mulher.

Contraindicações

  • Absoluta: Gravidez
  • Relativa: Doenças do colágeno como lúpus eritematoso sistêmico e esclerodermia, além de tratamento radioterápico torácico prévio.

A Hormonioterapia

Os hormônios exercem importantes funções no corpo feminino. Os hormônios produzidos nos ovários são responsáveis pelo desenvolvimento do aparelho reprodutor e das mamas.

São eles:

  • Estrogênios: 17 β-estradiol (E2), estrona (E1) e estriol (E3)
  • Progestagênios: progesterona

Após a menopausa os ovários continuam ativos e sua produção é quase toda de hormônios androgênicos. Estes androgênios ovarianos se somam aos produzidos pelas glândulas adrenais e principalmente no tecido adiposo ocorre a conversão dos androgênios em estrogênios em um processo chamado de aromatização.

Tanto na jovem como na mulher na pós-menopausa os hormônios transmitem mensagens as células da mama ao ocupar seus receptores.

No passado a retirada dos ovários nas mulheres com câncer de mama apresentava ótimos resultados. A partir deste ponto tratamentos endócrinos tomaram força e hoje são realizados de acordo com cada caso.

Quando um tumor de mama é retirado, o patologista realiza um exame chamado imunoistoquímica. Este exame irá determinar a presença ou ausência de receptores hormonais no tumor.

Os possíveis resultados são:

  • ambos receptores estão presentes (RE-positivo e RP-positivo),
  • apenas um deles está presente (RE-positivo e RP-negativo ou vice-versa),
  • nenhum deles está presente (RE-negativo e RP-negativo).

As principais opções de tratamento hormonal para os casos de tumor de mama são basicamente:

  1. Moduladores seletivos de receptores de estrógeno (SERMs)
    Tamoxifeno é o mais empregado e estudado. Ele se liga aos receptores impedindo que os hormônios o façam e inibindo desta forma o crescimento das células tumorais. Agem também de forma benéfica nos ossos impedindo sua desmineralização, mas atuam de forma negativa no endométrio além de aumentar o risco de evento tromboembólico. É usado por 5 anos na dose de 20mg/dia e seus benefícios independem do uso de quimioterapia. Pode ser usado em qualquer idade e não importando o comprometimento dos linfonodos axilares. Dentre outros, alguns medicamentos devem ser evitados em associação com o tamoxifeno como por exemplo a fluoxetina, a sertralina, a cimetidina e a paroxetina.

  2. Inibidores de aromatase
    Fazem parte deste grupo o letrozol, o anastrazol e o exemestano. São indicados apenas na pós-menopausa. Como o próprio nome diz, inibem a aromatase impedindo a conversão dos hormônios liberados pela suprarrenal em estrógeno. Deve ser usado por 5 anos ou por 2 a 3 anos seguido de tamoxifeno. Por aumentarem os riscos de fratura, as pacientes devem usar cálcio, vitamina D e bisfosfonatos.

Por fim, a hormônioterapia não poderá der administrada durante a quimioterapia e deve ser oferecida a todas as mulheres com câncer de mama RE e/ou RP positivos.

A Cirurgia Plástica Reconstrutora

A maioria das pacientes submetidas á mastectomia compreendem que recuperar a própria femilinidade depende de reaver a mama.

Este desejo é vital para o equilíbrio psíquico e físico de muitas pacientes.

Tipos de reconstrução

A reconstrução pode ser realizada com o próprio tecido da paciente ou com a prótese ou o expansor.

Quando é usado o tecido da própria paciente se utiliza o retalho miocutâneo. O músculo (mio), o tecido adiposo e a pele (cutâneo) são retirados de outra parte do corpo e transferidos para criarem uma nova mama.

O tecidos cutâneos necessitam de irrigação sanguínea. Nos casos em que o tecido é transferido mantendo intactos veias e artérias, o retalho é pediculado. Nos casos em que o tecido tem os vasos seccionados e posteriormente ligados aos vasos da nova sede se trata de um retalho livre.

A prótese

A prótese é colocada abaixo do músculo e um dreno é deixado para drenagem do liquido que se acumula e retirado a posteriori.

Uma prótese de tamanho similar ao da mama oposta é colocado se existe pele suficiente após a cirurgia oncológica e se o músculo é saudável. Geralmente isso pode ser feito se a mama oposta é pequena ou média.

Uma prótese permanente nem sempre é posicionada em uma única cirurgia. Muitas vezes é necessário a utilização de um expansor. Nele será injetado através de uma válvula solução salina uma vez por semana até que a pele e o músculo possam receber a prótese definitiva. Atualmente já existem os expansores definitivos.

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A reconstrução com retalho

Existem vários tipos de retalhos:

  • retalho miocutâneo do grande dorsal (músculos das costas)
  • retalho do músculo reto abdominal transverso - TRAM (músculo do abdomen)
  • retalho com o músculo glúteo

Reconstrução com o grande dorsal

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Reconstrução com músculo abdominal

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Mitos e Verdades

  • O uso de desodorante não é fator de risco para o câncer de mama.
  • Próteses de mama não aumentam os risco para câncer de mama.
  • Pessoas sem parentes com câncer de mama podem desenvolver a doença.
  • Cerca de 80% das mulheres com câncer de mama não tinha parente com a doença na ocasião do diagnóstico.
  • O risco da doença é maior para aquelas mulheres com parente de primeiro grau acometidas, ou seja, mãe, irmã ou filha. Este risco é especialmente aumentado se o familiar tem câncer antes dos 50 anos e/ou em ambas as mamas.
  • O auto-exame não é capaz de diagnosticar câncer de mama nos estágios iniciais da doença. A ida ao médico e a realização de exames de rastreamento é necessária.
  • O auto-exame deve ser estimulado por ser uma arma a mais. Ele pode ser uma das formas de diagnóstico no câncer de intervalo, ou seja, aquele que se apresenta sintomático em pacientes com mamografia de rastreamento prévia sem sinal de tumor, antes da realização de nova mamografia de rastreamento.
  • Homem também pode ter câncer de mama.  A relação é de aproximadamente 1/100 em relação ás mulheres.
  • Mulheres obesas tem maior risco de câncer de mama na pós-menopausa. A gordura tem a capacidade de transformar o hormônio androstenediona da supra-renal em hormônio feminino, aumentando o risco para desenvolver a doença.

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